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2016年度 決算特別委員会 健康福祉部 庄本えつこ
2017年10月11日

介護保険について

■庄本えつこ■ 第一は、介護保険についてである。
 1点目は、介護報酬についてである。
 2015年4月、政府が介護保険サービス提供者に支払う介護報酬が引き下げられた。全体で2.27%、特例的な加算の上乗せ分を除くと、本体で4.48%と過去最大級のマイナス改定であった。
 2015年3月に我が党議員が「特別養護老人ホームやデイサービス等の施設への報酬は大幅カットとなり、この影響で施設の運営と経営が悪化するのではないか。県はどう考えるのか」と質問した。それに対し、県は、特別養護老人ホームや訪問介護等の減収は認めたものの、国からの加算措置により、介護サービス事業者全体で4%の利益率を確保できると答弁していた。
 しかし、国の2016年度介護事業経営概況調査によると、報酬改定前と改定後では、21サービス中16サービスで収益が悪化している。東京商工リサーチ調べでは、老人福祉事業者の倒産件数は108件と過去最高になり、倒産として把握されない廃業をする事業所が小規模事業所を中心に相次いでいる。
 兵庫県でも居宅サービス事業所で見ると、訪問介護で2015年度新規指定が57あるものの、廃止が37、通所介護は指定が68、廃止が38である。
 県内の介護サービス提供への悪影響が懸念されるが、県は、介護報酬引き下げによる影響について、どのように見ているのか伺う。

■介護保険課長(岡田英樹)■ 県内の介護報酬に係る影響の実態把握は、県の老人福祉事業協会と連携し、通所介護事業所と特別養護老人ホームを対象として経営面での影響を調査している。
 通所介護事業所の収支差率については、国の調査によると、改定前の平成26年度7.7%から、改正後の平成27年度6.3%に低下している。県内275の通所介護事業所のうち回答のあった240事業所は、改定前の平成26年度が8.6%、改定後の平成27年度が5.4%、平成28年度の速報値が6.2%となっている。
 特別養護老人ホームの収支差率については、国の調査によると、平成26年度3%から、改定後は2.5%に低下している。県内では、平成26年度5.4%から、改定後は4.0%となっている。直近の平成28年度は、3.3%という集計が出ているところである。

■庄本えつこ■ 私は、尼崎市の特養等を運営している法人や訪問事業所の方々にお話を聞いた。60名規模の特養で、1,000万円の減収、加算で何とか500万円持ち直したとのことである。ヘルパーステーションは、90名を受け入れていたが、今は30名の利用者をほかの事業所に移ってもらうなどして60名にし、訪問回数が減ったことから、550万円の減収になったとのことである。社会福祉法人がため込み過ぎとの批判もあるが、施設系は経年劣化による修繕、改修、備品の買い替え等が必要である。例えば、屋根や壁の改修には数千万円が掛かる。エレベーターの修繕や非常灯の付け替え等だけでも数百万円が掛かる。それなのに、そのための積み立ても今、難しくなっているとのことであった。今後、5年、10年を考えると背筋が冷たくなる思いとのことである。
 今でも特養は、待機者の解消に見合う整備が追い付いていない。一方で、在宅への移行が進められており、訪問介護事業所の撤退が相次いでいる。施設も足りない、在宅介護も支援できないでは、高齢者と介護家族は八方塞がりの状態ではないか。
 国に対し、介護報酬をもとに戻すことを求めるべきである。県としても、財政支援を強めるなど、県民の介護サービスの提供に影響しないように対策すべきであると考えるが、いかがか。

■介護保険課長(岡田英樹)■ 今回の報酬改定により、事業所、施設等が厳しい運営状況である。しかし、我々としては、介護報酬本体は下がったが、さまざまな加算制度によって、収益を上げることが可能であると考えている。機会を捉えて、指導・助言を行っている。また、併せて、こうした県内の運営状況に鑑みて、平成30年度からの介護報酬改定については、実施するサービスに対して、適切な介護報酬となるように現在、国に要望・提案を行っている。

■庄本えつこ■ 指導・助言ということであるが、実際、減収しているという事実を見ていただきたい。施設が成り立たずに、倒産や廃業が増えれば、介護難民が多く出る可能性がある。国にしっかりと要求するとともに、県も独自の補助等を行うように求めていきたい。
 2点目は、介護職員の処遇改善についてである。
 介護現場では、年々人員確保が厳しくなっており、深刻な人手不足に陥っている。さきの事業所では、特養部門で昨年は正規13人の採用ができたが、今年は6人に止まったということである。不足分は、派遣職員で補充しており、全体の10%にもなっている。中には、時間給にすると、派遣の方が正規より良いので、あえて派遣にしているという職員もいる。大変な矛盾である。ヘルパーステーションの方は、全て正規職員であるが、この1年間で3人が辞め、大変である。募集を掛けても、応募がない。ここに処遇の問題があると思う。
 全産業平均と比較すると、8〜10万円の月給差がある。2015年から特別養護老人ホームでは、新規入所者は要介護3以上となり、今後、重度や認知症の人が増えると、処遇が改善されないのに、更に仕事の負担が増える。福祉の仕事への初心を生かせず、辞めていく人が増え、残った人の負担が更に重くなるという悪循環になる。
 さきのヘルパーステーションでは、妻と子供のいる男性職員が「生活できない」として辞めた。また、法人の方は、3人の男性職員が結婚を機に辞めた。寿退職ではない。
 県は報酬改定時、処遇改善加算等により、労働改善に向けた取組がなされるはずであると述べていたが、加算については一時的な意味合いがあり、いつ打ち切られるか分からないので、基本給に入れることができず、年に2回の一時金や手当に使っているとのことである。これでは安定した人員確保ができないのは当然である。
 尼崎市は特に離職率が高い。大阪府で再就職する人が多いとのことである。それは、最低賃金が兵庫県より2016年で64円高いことから、報酬単価も高いからである。
 県として直接、介護職員の給与を増やすために大阪府との差額を補う補助を行うなどの処遇改善支援制度を作るべきと考えるが、いかがか。

■介護保険課長(岡田英樹)■ 介護職員の処遇改善については、これまで、平成21年の介護従事者の処遇改善に重点を置いた介護報酬改定をはじめ、これまでにさまざまな加算制度に取り組んできた。今年4月には臨時で月額1万円、率にして1.14%の処遇改善加算がなされてきた状況であり、これまでの経緯を踏まえて、こういった処遇改善については、まず国が考えるべきものであると考えている。そういう意味では、県独自の処遇改善は予定していない。
 ただ、処遇改善については、我々としては、介護職員に処遇改善を直接きちんと反映する加算制度の更なる充実に向けて、国に提案・要望をしている。
 また、9月25日、安倍総理大臣が記者会見で「他産業との賃金格差をなくしていく」として、介護職の更なる賃上げを表明したところである。
 我々としては、国の動向を十分注視しながら、必要に応じて、適切に対応していきたいと考えている。

■庄本えつこ■ 加算、加算と言うが、条件が多く、取得しにくいのが現実である。介護報酬全体が引き下げられているのであるから、十分な給与改定にはなっていないということを認識していただきたい。
 3点目は、制度改定の利用者への影響についてである。
 これまでも介護保険制度は、介護報酬の引き下げだけでなく、利用者に大きな影響を及ぼす制度改変が繰り返されてきた。
 2015年には利用料の2割負担、資産要件が導入された。利用料2割負担の対象は、所得160万円以上、単身で年金収入240万円以上の層である。この所得基準は、医療保険の現役並み所得ライン、単身年収380万円、2人世帯年収520万円よりはるかに低く、とても高所得とはいえない人たちに係るものである。
 2割負担になって、サービスを減らしたため、病状が悪化した。特養に入れず、家族が仕事を辞めて、介護をしている。支払困難を理由に、特養を退所など、深刻な実態がある。
 尼崎市でも、「特養の利用者が、同じサービスメニューなのに、突然、利用料が2割になった。納得できない」「自分だけでは払い切れず、家族が負担することになり、大変である」「リハビリをやめて、デイサービスにプランを切り替え、そのために、家族がリハビリの代わりに毎日散歩に連れて行かなければならなくなった」といった事例がある。
 県として、2割負担になったことで、利用抑制や介護困難等が生じていないかなど、きちんと検証する必要があるのではないか。
 利用料負担を軽減する対策が必要であると考えるが、いかがか。

■介護保険課長(岡田英樹)■ 県内では、平成27年8月当時、要介護認定者のうち2万9,739名、約10%が、2割負担となった。
 市町の方に制度改正に関するさまざまな問い合わせはあったと聞いているが、サービスの利用や、施設入所の抑制・退所といった影響があったとは、市町や事業者、ケアマネジャーから特に聞いていない。また、県の介護保険相談センターにおいても、制度改正に関連して、大きな問題に発展するような話はなかったと聞いている。
 制度改正については、負担の公平性、制度の持続可能性を高める観点からなされたものである。国によるポスター、リーフレット等を用いた広報活動、市町による丁寧な周知・説明等があったことから、利用者にご理解をいただいているものと認識している。

■庄本えつこ■ 現場の声と県の認識が大きく違っており、非常に残念である。
 4点目は、介護予防・日常生活支援総合事業についてである。
 我が党は、総合事業で提供されることになる、基準緩和によるサービスや住民ボランティアによる多様なサービスの問題点を指摘し、少なくとも必要な人には、専門職員による現行相当のサービスが維持されるように求めてきた。
 県もその必要性を認め、現在の予防介護サービスに相当するサービスが必要と認められる要支援高齢者がサービスを継続して利用できるように配慮する必要があると答弁をしてこられた。しかし、現実はそうなっていない。
 私は、尼崎市の居宅介護支援事業所でケアマネジャーから話を聞いた。総合事業で、現行相当のサービスを提供する事業所がなかなか見つからず、要支援になった人のケアプランを作るのに、五、六件当たっても引き受けてもらえない。やっと見つかっても、利用者の自宅から余りにも離れた場所しかなく、サービスの提供時間を確保できないなど、四苦八苦されていた。
 報酬が見合わず、参入する事業所が少ないためで、地域によっては更に不足しているところもある。また、現行相当のサービスを提供できるとする基準も市町によってばらばらで、サービスの中身に格差がある。現行相当のサービスの利用を認めてもらうには、認知症の有無、自立支援制度のほかに主治医の意見を聞かなければならないなど、非常に使うハードルが高いところもあれば、そうでない自治体もある。現行相当のサービスの担い手は、ある市ではほぼ100%専門のヘルパー資格者であるのに、ある市では約6割しかいないなど、受けられるサービスに差が付いている。
 県の答弁どおり、必要な場合は現行相当のサービスを受けることができるように改善すべきであると思うが、いかがか。

■高齢対策課長(津曲共和)■ 介護予防・日常生活支援総合事業においては、住民主体の活動やボランティアなど多様な担い手が参加するように促しつつ、高齢者が元気に暮らせるような地域づくりによる介護予防を図るとともに、専門的な支援が必要な方には専門職によるサービスが提供されることを目指しているものであり、県としてもこのための体制整備を支援している。
 今年度から、総合事業に関しては、全市町で実施されているが、全ての市町村において、現行の介護給付に相当するサービスが提供されている。一方、生活援助を中心とする訪問型サービス、体操やレクリエーションを中心とする通所型サービスについては、住民ボランティア等でも担うことが可能であることから、地域のNPOや住民組織など、地域のさまざまな主体の理解と協力を得ながら進められている。
 県においては、一定の専門性を有する訪問型サービスの担い手を養成するモデル研修を実施し、サービスの質の確保に努めている。また、地域のニーズと支え手をつなぐ役割を担う生活支援コーディネーターを対象とした研修等を実施するほか、市町に対しても、個別の指導・助言を実施している。
 この事業に関しては、市町において、地域の実情に応じて必要なサービスを確保しながら、進めていただくことが重要となる。県としても、現行相当サービスに限らず、必要な方に必要なサービスが提供されるように、また、高齢者が住み慣れた地域でその人らしく生活できるように、市町の取組を支援していきたいと考えている。

■庄本えつこ■ やはり現場の状況をち知らな過ぎるのではないかという答弁であった。格差について調査し、現行サービスが等しく提供されるようにしていただきたい。

国民健康保険について

■庄本えつこ■ 第二は、国民健康保険についてである。
 1点目は、保険料についてである。
 国民健康保険においては、保険料が高過ぎて払えないという問題が引き続き深刻である。昨年度の状況を見ると、加入世帯数のうち、滞納世帯は約15%である。資格証明書や短期保険証など、正規の保険証を発行されていない世帯は約5%に上っている。
 私の地元、尼崎市でも、喉にこぶができたので病院に行きたいが、自営の飲食店が不振で保険料を払えておらず、保険証がない60代の男性から相談があり、市役所で分納誓約をしてようやく保険証を受け取り、病院に行ったら、がんが進行していてすぐ入院になったという例がある。あるいは、非正規で保険料が払えず、保険証がない20代の男性が発熱して、相談に来たなど、深刻な相談が最近は多く寄せられている。
 病気に備えて加入しているはずの国保なのに、病気になるまで働いても、保険料が払えず保険証が受けられない実態がある。
 問題は、加入している県民の所得に対して、保険料が払えないほど高過ぎるものになっていることであるが、県にその認識はあるのか。加入者が払える水準の保険料に改善することが重要であると思うが、いかがか。

■参事(国民健康保険制度移行担当)兼医療保険課長(福田庸二)■ 国民健康保険料は、医療給付費等の費用額から国庫負担金や前期高齢者交付金等の収入を控除して、保険料として徴収すべき額をもとに算定されており、妥当なものと考えている。
 また、低所得者に対しては、所得に応じ、応益保険料を2〜7割軽減する保険基盤安定制度のほか、失業・廃業等を理由とする市町が独自に条例で定める減免制度もあることから、加入者の能力に応じて負担することのできる保険料になっている。

■庄本えつこ■ 県は、2011年度の予算特別委員会で我が党の議員の質問に対し、いわゆる所得に対して高いという意味では、私どもも高いと思っていると認める答弁をされている。
 国の国保加入者の平均所得と保険料を見ると、2000年度、所得73万1,000円に対し、1人当たりの保険料調定額が約7万8,000円だったものところ、所得は下がり続ける一方、保険料は上がり続けている。
 県が高過ぎると認めた頃の2012年度では、所得58万4,000円に対し、1人当たりの保険料調定額が約9万2,000円であった。昨年度は、所得61万1,000円に対し、2016年度の保険料調定額はまだ出ていないものの、2015年度で8万9,000円の調定額となっている。
 国の低所得者向けの財政措置で、わずかに下がったものの、所得に対して保険料が高過ぎる状態はほとんど改善されていない。きちんと認識すべきである。
 2点目は、新制度における保険料についてである。
 これまで市町が行ってきた国民健康保険の運営について、来年度から都道府県が責任主体として行うこととされた。県は市町が県に納める納付金額を算定し、それを基礎に標準保険料率を示し、市町はそれを参考に保険料を設定することとなっている。
 先頃、県は、国の通知に基づき、新制度において、市町が県に納める納付金と各市町の標準保険料率について、第3回となる試算を行った。しかし、県民に示されたのは、激変緩和検討のための基準額として市町ごとに異なる一般会計繰入金や、県の調整交付金等の影響を除いた試算になっている。
 県の示した試算では、2015年度決算額をもとに算出した基準額つまり現行の保険料を低く抑える努力等を反映しない場合の額と、2017年度推計の納付金をもとに算出した基準額を比較して、保険料の増加率つまり値上がり幅の目安となる数値を算出している。これによれば、2015年度の基準額は県平均12万5,326円、2017年度の基準額は13万1,180円で、その差は激変緩和措置の対象となる18市町を含め、30市町でプラスとなり、11市町ではマイナスとなっている。つまり、この試算だけを見ると、値上がりになるのは一部の市町で、値上がり幅も少なく見える。しかし、2015年度の1人当たりの保険料調定額は約8万9,000円である。県の示した2017年度推計の納付金をもとに算出した基準額13万1,180円は、それより約4万2,000円も高い。しかも、全ての市町で増加する。
 試算は、県民にとって非常に分かりにくいが、新たな制度のもとでは、一般会計繰り入れなど、保険料の抑制策がとられなければ、激変緩和措置の対象となっていない市町も含め、全ての市町で大幅値上げになる可能性があるということではないか。

■参事(国民健康保険制度移行担当)兼医療保険課長(福田庸二)■ 今回の試算では、制度改正による影響を見るために、まず、県全体の保険給付費等の見込額から公費等を差し引いて算出した納付金総額を、各市町の医療費水準・所得総額・被保険者数等に応じて案分し、次に、国調整交付金や高額医療費負担金等を加味した上で、市町ごとの納付金額を試算し、この納付金額を被保険者数で案分して、1人当たりの基準となる金額を算出した。
 その結果については、先ほど委員ご指摘のとおりである。
 ここで申し上げておくのは、要は、激変緩和をとるために、例えば、一般会計で保険料を下げているところと、一般会計を繰り入れていないところとを比較すると、差が大きくなる。今回の試算においては、41市町を同じ条件で比較し、激変緩和の幅を計ったものである。ご指摘のあったように、年間最大で試算上では11%程度、基準となる金額が上がる市町があった。
 このため、県では、改革後において市町が決定する保険料が急激に上昇することがないように、国の激変緩和のための交付金や、県の調整交付金を活用し、適切な期間、激変緩和措置を行うこととしている。
 なお、改革後においても、保険料は、納付金額をもとに市町ごとに異なる国の保険者努力支援制度による交付金、保健事業費、任意給付等を考慮して、市町が決定するものとされている。
 また、試算では、委員ご指摘のように、約13万円という額が出ているが、これは比較するための数字であり、保険料がこうなるということではなく、市町が今回の試算結果をもとに決定する。念のため申し上げておく。

■庄本えつこ■ そういう説明をるる聞いいてきたが、今、加入者が一番不安に思っており、知りたいことは、幾ら払うことになるのかということである。
 通知では、被保険者に与える影響を把握するとして、2015年、2016年度における実際の1人当たり保険料額と試算による来年度からの保険料額の差も報告するということになっているので、その試算も示すべきであるが、保険料が高過ぎるのが一番の問題と思っているので、そこを考えていただきたい。
 この高過ぎる保険料を引き下げるために、市町はさまざまな努力をしている。市町が独自に行っている一般会計からの繰り入れがあるが、新制度のもとでも法定外繰り入れや、独自減免など、保険料を抑えるための施策を含め、それぞれの実情に応じた保険料設定を市町が行うことを妨げるべきではない。県もそのことについては認めていただきたい。
 新制度において、国保財政の帳尻合わせということだけでなく、加入者にとって高過ぎる保険料をどのように払える保険料にしていくのかという観点で、考えていただきたい。
 3点目は、県の財政支援についてである。
 国は、新制度において、保険者努力制度、つまり自治体の医療費削減や収納率向上の努力を国が判定し、成果を上げていると判断した自治体に予算を重点配分する仕組みを作り、一部実施している。
 しかし、こうした仕組みは市町の国保財政にますます格差を持ち込み、加入者への無理な保険料取り立てやペナルティー強化につながりかねない。県の調整交付金においては、このような仕組みを導入すべきではないが、いかがか。

■参事(国民健康保険制度移行担当)兼医療保険課長(福田庸二)■ ご指摘のあった、来年度からの国保については、語弊があるかもしれないが、努力したところに手厚い交付金が交付される。  現在、県の調整交付金においても、保健事業を推進するために、そういったところに対して、交付金を支出をしている。  県では、国の保険者努力支援制度にはない項目で努力をされている市町にも調整交付金を交付することにより、県内市町の格差をなるべく縮小していく形で運用していきたいと考えている。

■庄本えつこ■ 国保事業費補助は本当に大切なものである。引き続きやっていただきたいということを申し述べて、質問を終わる。

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