1)　氏名又はハンドルネーム（必須）：
2)　メールアドレス（必須）：
3)　住所　住んでいる市町名（必須）：
4)　年齢（必須）： 歳
5)　性別（必須）： 男   女
6)　学歴（必須）： 中卒   高卒   大卒   その他

7)　形態： 正社員   派遣   契約・嘱託   パート・アルバイト   休職中   自営業   その他   未回答
8)　その他の形態とは：
9)　職種：
10)　職場のある自治体：
11)　職場での不満や心配（複数可能）： 1.賃金が安い   2.労働時間が長い   3.残業代が支払われない   4.有給休暇がとれない   5.上司との関係が悪い   6.休日が取れない   7.帰宅時間が遅い   8.昼休みがとれない   9.職場の人間関係がよくない   10.ノルマに追い回される   11.産休・育児休暇がとれない   12.資格・専門が生かせない   13.セクハラを受けている   14.心と体の健康が心配   15.解雇やリストラが心配   16.事故やミスがおきている   17.仕事に危険を感じる   18.衛生や環境が不満（暗い・汚いなど）   19.その他 
12)　その他の内容を教えてください：

13)　年収（円）： 100万未満   100〜200万   200〜300万   300〜400万   400〜500万   500万以上   未回答
14)　有給休暇： ある   ない  
15)　あると答えた方は年間何日ありますか： 日
16)　あると答えた方、有休は取れますか： とれる   とれない  
17)　夏期休暇日数： 日
18)　年末年始休暇日数： 日
19)　一日の労働時間： 時間
20)　ひと月の労働日数： 日
21)　ひと月の残業時間： 時間
22)　残業代の未払いは何時間ですか？： ない   1時間まで   〜5時間   〜10時間   〜20時間   20時間以上   未回答  
23)　健康保険加入： ある   ない
24)　雇用保険加入： ある   ない
25)　年金： 厚生年金   国民年金   未加入   未回答
26)　職場にタイムカードは： ある   ない

27)　複数の職場をかけもちしていますか： していない     2ヶ所     3ヶ所     4ヶ所     5ヶ所以上     未回答
28)　現在の職場は何ヶ所目ですか： ヶ所目
29)　雇用期間は決まっていますか： はい     いいえ 未回答
30)　はいの方、詳しくおしえてください：
31)　正社員になりたいと思いますか： はい   いいえ   未回答
32)　その理由を教えてください：

33)　いつから求職していますか： から
34)　就職活動での苦労や悩み、願いを教えてください：

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