重度心身障害者（児）医療の拡大を

■ねりき恵子■　初めに、重度心身障害児医療費助成、その中で、精神障害者医療費助成の拡充についてお伺いする。
　精神障害者医療費助成の充実については、これまでも精神疾患による医療も対象にすることや、精神障害者手帳2級にも拡大することなどを求めてきた。
　県当局は、重度障害者医療費助成が身体障害者手帳1、2級、知的障害者は療育手帳A判定の人が対象であることから、精神障害者についても手帳1級の重度障害者を対象としていると言われている。
　また、さきの本会議でも同様の質問に対し、知事は、「1級と2級では障害に大きな差がある」と言って、対象を2級に拡大することを拒まれた。精神障害者の方々の健康と生活実態を余り理解されていないのではないかというふうに思っている。
　私は、家族に精神障害者がおられる方のお話をお伺いしてきた。精神障害2級の方は、その障害のために大半が仕事につけない。障害年金をもらってる人も少なく、家族に全面的に頼っているのが現状で、病院に行くのも経済的に苦しいと訴えておられた。また、糖尿病などの生活習慣病を併発していることが多く、それでも家族にこれ以上の金銭的な負担をかけたくない、病院に行こうとしないケースも多いということであった。2級だから障害が軽いとは言えないのが現実である。であるから、兵庫県精神障害者家族会の方々も、2級までに拡大することを切望され、繰り返し県に要望されている。精神障害の方々にとって、医療にかかることが心身のバランスを保ち、健康で地域の中で安心して暮らせるための重要な条件の一つである。
　そこで、改めて精神障害者医療費助成の対象を2級にまで拡大することを求めるが、お答えいただきたい。

■障害福祉課長（柏　由紀夫）■　ただいまご質問があった件であるが、この重度障害者医療費助成制度については、精神障害者手帳の等級判定基準においては、食事、洗面、入浴、更衣、清掃などにおいて、2級の精神障害者は、必ずしも他人の助けをかりる必要はないが、1級の精神障害者は、常時、全面的な援助が必要であるなど、やはり日常生活において、大きな差が生じていることから、1級の精神障害者を重度身体障害者医療費助成制度の対象としているので、ご理解いただきたいと思う。

新型インフルエンザ対策について

■ねりき恵子■　もう少しやはり生活実態を見て、ぜひ県の制度として拡充することを強く求めて、次の質問に移る。
　新型インフルエンザ対策の強化についてである。まず、医療機関への支援についてである。
　県は、新型インフルエンザの感染患者への対策として、「現在の入院協力医療機関で重症患者を受け入れる病床は足りている」と説明されている。しかし、新しい病気であるから、国の想定している重症患者の発症率が当たるかどうかも不透明であるし、今の医療機関の状況で本当に十分なのか、不安が残る。特に、医療機関の体制がもともと大変な地域は、大きな困難があると思う。例えば、私の住む宝塚を含む阪神北の医療圏域では、国の指示に基づく9月の調査でも、感染症専門の病床はゼロ、結核病床もゼロ、そして国の診療報酬基準を満たすICUもゼロとなっている。ICUは北播磨や丹波でもゼロという状況である。これは阪神北地域など、空白地域があるということで、重症患者への対応ができないということなのか、受け入れ態勢をどう確保しようとしているのか、お答えいただきたい。

■疾病対策課長（田所昌也）■　新型インフルエンザの医療機関への補助、支援についてであるが、新型インフルエンザに係る医療体制については、医師や看護師の確保を含め、既存の医療資源を最大限活用することを基本に、必要な対応を進めている状況である。
　重症者の対応可能な病床については、感染症病床の52床を加え、入院協力医療機関から200床を確保するとともに、それ以外の一般病床や休止中の結核病床など、4000床程度の入院対応が可能であり、これらを活用していきたいと考えている。
　また、9月1日現在の委員ご指摘の調査において、ICUは受け入れ可能な医療機関は332床あり、インフルエンザ以外の患者で269床が稼働している状況である。
　また、人工呼吸器について、受け入れ可能な医療機関が保有する1100台のうち約500台が使用可能であり、本年、さらに人工呼吸器50台の整備補助を行うこととしている。
　なお、委員ご指摘があった阪神北圏域入院協力医療機関としては、ICUとして診療報酬上、届け出はできないが、ICUと同等の機能を有する施設が16床あり、これでほかの圏域と同様に対応できるというふうに考えている。
　また、ICU病床に限らず、一般病床を活用することにより、重症患者すべての対応が可能と考えている。重症患者すべてについて人工呼吸器の使用を必要とするものではなく、また、ICUについても優先順位をつけて対応することで、対応可能と考えている。

■ねりき恵子■　今、お答えいただいたように、阪神北地域では16床、一般のICUがあるというふうにお答えいただいた。例えば、その16床のICUが使われたときに、国の調査の協力病院となっていなくても重症患者を受け入れられるような対策をとっている病院には、協力病院と同様の支援制度を適用するべきと考えるが、そういうことがとられるのかどうかということをお伺いしたいというふうに思う。
　あわせて、宝塚の市立病院では、既に救急外来を改装して発熱外来を設けている。診療体制も通常の業務に加えて、医師、看護師などのシフトも組んで、病院全体でこの新型インフルエンザ対策に積極的に取り組んでいるところであるが、現在、新型インフルエンザ対策にかかわる補助制度、先ほどもご説明あったが、こういった補助制度が既に対策をとっている宝塚市立病院などにも柔軟に積極的に支援されるべきと考えるが、あわせてお答えいただきたい。

■疾病対策課長（田所昌也）■　ICUの届け出のない入院協力医療機関についても、ICUを入院協力医療機関のご協力いただく必須としているものではないので、病院の協力申し出に基づき、必要な補助を実施していきたいと考えている。これについては、ご指摘のあった宝塚市民も含め、その病院の申し出に基づき、入院協力医療機関としてご協力いただける病院について、広く声をかけさせていただき、補助について、その対象として検討していきたいと考えている。

■ねりき恵子■　ほかの病院もそうだと思うが、もともと診療体制が大変厳しい中で、人員もふやすこともできずに、今ある人たちで、スタッフで診療体制を組むというふうなこともやっているので、いろんな意味で支援体制の強化を求めておきたいというふうに思う。
　もう一つ、阪神北地域は救急体制が不十分で、昨年、伊丹でも救急搬送された男性がどこも受け入れてくれる病院がなく、死亡するという痛ましい事件も起きた。今回の新型インフルエンザ対策でもこのことが改めて浮き彫りになり、そして当面の緊急な対応だけでなくて、やはり地域医療の問題点を解決するための努力が求められているというふうに思う。
　そこで、改めて救急医療体制も含めた阪神北地域の医療体制の強化について、どのようにお考えかお答えいただきたい。

■医務課長（毛利好孝）■　阪神北医療圏における救急医療体制の確保である。現在、阪神圏域、3次救急、救命救急センターとしては、兵庫医科大学病院が指定されているところである。阪神北圏域には、いわゆる3次救急、救命救急センターの指定はないが、現在、いわゆる2次輪番体制をしいていただいているところである。
　ご指摘のように、非常に県下全域において、救命救急体制、確立はしているが、やはり課題の生じているところもある、これは事実である。これについて、今後、昨年度、いわゆる公立病院のネットワーク化の検討等も行ったが、救命救急体制、地域救命救急センターの全県での増加を含めて、救命救急体制の充実を図っていきたいと考えているので、よろしくお願いする。

■ねりき恵子■　改めて地域医療の充実を求めて、次の質問に移る。
　インフルエンザ対策にかかわって、国民健康保険証の問題である。この高過ぎる国民健康保険料を払えない人がふえて、資格証明書が昨年6月1日現在で県下で1万人以上に発行されている。資格証明書では、窓口で一たん自己負担額を全額払わなければならないため、病院に行くのを我慢するなど、受診抑制が起こることが懸念されるものである。
　全国保険医団体連合会の調査では、2007年度、兵庫県下で資格証明書の人の受診率は、一般に比べて111分の1しかないことが明らかになっている。新型インフルエンザ流行のもとで、資格証明書の人が、ぐあいが悪くても病院に行けない、こういう受診抑制が起こることが十分予想される。こういったことは、重症化を防ぎ、感染を広げないという新型インフルエンザ対策の観点から問題ではないかと考えるが、健康福祉部としてどのようにお考えか、見解をお伺いする。

■医療保険課長（森　博城）■　委員ご指摘の、国民健康保険の被保険者資格証明書は、正当な理由もなく保険料を1年以上滞納されている方に対して、市町に交付が義務づけられているものである。失業や廃業など、保険料を納付できないことについて、やむを得ない理由がある場合と認められる場合には、被保険者証を交付しているところである。
　新型インフルエンザの受診の必要性にかかわらず、医療機関での医療費負担が困難であることが想定される場合には、市町窓口でその旨を説明し、市町が保険料を納付することができない特別な事情に該当すると認められる場合には、事前に被保険者証を交付しているものである。
　県としては、市町に対して、夜間・休日相談窓口の開設や、嘱託徴収員等による個別訪問等によって、滞納者との接触の機会を確保し、実情を把握の上、適正な取り扱いを行うよう助言を行っているところであり、引き続き適正な取扱いを徹底していく。

■ねりき恵子■　今、言われたように、特別な事情の場合には一律な対応をしないということであるが、5月の時点では、そういった短期証を緊急に交付するという対応がされたが、今回の改めて今の時点で同じ対応がされるというふうに考えてよろしいか。

■医療保険課長（森　博城）■　委員ご指摘の5月の取り扱いは、被保険者資格証明書であっても、医療機関の窓口でそれを提示すれば、保険証とみなすという取り扱いであった。すなわち患者は、その段階では普通の被保険者証と同様の3割、もしくは2割、1割といった医療保険の自己負担割合を支払えば済むということであった。
　現在の取り扱いは、一般医療機関でも受診可能となっていることから、被保険者資格証明書を提出すれば、それは10割お支払いいただく。今回、先ほど答弁申し上げたのは、そういうことでなくて、それまでに事前にご相談に行っていただき、特別な事情がありということであれば、被保険者証が交付される。また、もう一言つけ加えておけば、9月の通知は、そもそもインフルエンザにかかわらず、そういった事情を医療機関にかかる際に医療費が支払うことが困難である、そういった実情を、保険者、市町が積極的に把握する必要があるのではないかといった趣旨の通知であって、先ほど申し上げたように、やはり被保険者個々の実情を把握しなければならないと、そういうふうに考えているところである。

■ねりき恵子■　いざ高熱が出て、市町の窓口に行き、事情を説明して、短期保険証を受け取って、それから受診するというのでは手おくれになりかねないというふうに思う。申し立てをするのが熱を出した本人であれば、インフルエンザにかかっていたとしたら感染も広がりかねない。今、ご説明いただいた厚生労働省の通知、この中には、緊急的に短期証を発行すべき世帯には、資格証明書の交付時点で特別の事情の把握に努めていれば、もともと資格証明書の交付対象ではなかった可能性もあるとわざわざ指摘し、もう一度、きめ細かな対応をしろという通達だというふうに理解をしている。
　そういった意味で、本当に市町で丁寧な対応がされているのかという疑問があるわけである。これはインフルエンザの方ではないが、私のところにご相談に来られた方が、ハウスクリーニングの商売をしていたけれども、廃業せざるを得なくなって保険料が払えない状態であるが、保険証が受け取れないという事態になって病院に行けないんだという相談を受けた。こういったことについても、やはりもっと丁寧な減免であるとか、いろんな対応ができるというふうに思う。資格証じゃなくて短期証を発行するとか、こういう状況があるので、改めて市町に指導というか、きめ細かな対応をするよう働きかけるというふうに、必要だというふうに思うがいかがか。

■医療保険課長（森　博城）■　委員ご指摘のとおり、まさに病気になる前に、そういった事情を保険者、市町の方に出向いていただいて、ご相談いただけるのが一番よろしいかと思う。であるから、先ほどの通知の話の際にも、私どもは通知する際には、必ずそういったコメントをつけて市町にも通知しており、よりきめ細かな取り扱いを求めているところである。

■ねりき恵子■　きめ細かな対応を求めていらっしゃるということであるが、実態がなかなかそうでないということを、今、私、申し上げているのであって、少し幾つかの自治体にお話をお伺いすると、「5月の時点で、資格証明書発行世帯にすべてに短期保険証を発行して、今後も同様の対応をとる」という自治体もある一方で、「改めて事務処理に問題がないかどうか、調査するつもりはない」と答えている自治体も県下の中にあるわけである。であるから、こういった個々の自治体によって対応がばらばらであるので、やはり国の通達に基づくことがなされるように、改めて市町に働きかけるべきだと思うが、改めてお答えいただきたい。

■医療保険課長（森　博城）■　先ほどご答弁申し上げた中にも、9月の通知にコメントをつけ加えたことを申し上げた。この通知は、もともとことしの1月20日に発出された通知がもとであり、その際にも、我々、コメントをつけて通知をした。5月には、先ほどの資格証明書であっても、被保険者証とみなす旨、これもコメントをつけて通知した。さらに今回、9月には国の通知があったが、その前にもQ＆Aで、我々はそれに先じてQ＆Aの形で通知をした、さらに国の通知でもってQ＆Aを通知したということで、我々もきめ細かな対応を行っているものと承知している。

■ねりき恵子■　通知の内容も読ませていただいたが、もう少しやはり具体的な対応をするような内容に改善すべきだというふうに思ったので、改めて要望しておく。
　もう1点、健康福祉事務所の体制強化について質問通告をしているところであるが、時間の関係上、要望にしたいというふうに思う。
　新型インフルエンザ対策をとってみても、今までも私たち指摘していたように、地域医療にとって健康福祉事務所、保育所の機能強化こそ必要だというふうに思っている。保健師の削減は、やはり公衆衛生をこれから守っていく上で、非常に問題があるというふうに思うので、行革による縮小、人員削減の方向は撤回をするということを改めて要望して質問を終わる。